Диагнозата на колоректален карцином (КРК) трябва да се подозира при пациенти с характерни симптоми и клинични признаци, както и при асимптомни лица, при които заболяването е установено по време на профилактичен преглед или случайно при образно изследване.
При съмнение за КРК основните диагностични методи са:
- колоноскопия;
- компютър-томографска (КТ) колонография („виртуална колоноскопия“).
При вече доказан тумор на дебелото черво се правят допълнителни стадиращи изследвания, описани по-надолу.
Колоноскопия
Колоноскопията е най-точният и универсален диагностичен метод при колоректален карцином. Тя позволява:
- локализиране на тумора;
- взимане на биопсия;
- откриване на синхронни неоплазми;
- отстраняване на полипи.
Синхронни колоректални карциноми са налице, когато се открият два или повече отделни първични тумора едновременно или в рамките на шест месеца от първоначалната диагноза, без да представляват директно разпространение или метастази.
Те се срещат при приблизително 3–8% от пациентите, а при изключване на пациентите със Lynch syndrome честотата е около 2.5%.
Наличието на синхронни карциноми трябва да повиши клиничното подозрение за:
- Lynch syndrome;
- MUTYH-асоциирана полипоза.
Ендоскопски вид на колоректалния карцином
При ендоскопски оглед повечето карциноми на дебелото черво и ректума представляват ендолуминални формации, произхождащи от лигавицата и изпъкващи в чревния лумен.
Туморите могат да бъдат:
- язвено-инфилтративни;
- полипоидни.
В различна степен те причиняват стеснение на чревния лумен, а при напреднали случаи колоноскопът не може да премине през стенозиралия участък.
Вземане на тъканни проби
При ендоскопски видими лезии се използват следните методи:
- щипкова биопсия – вземане на множество проби от различни участъци на тумора;
- полипектомия – при малки лезии, които могат да бъдат изцяло отстранени ендоскопски.
Пропуснати карциноми при колоноскопия
При асимптомни пациенти честотата на пропуснат КРК варира между 2 и 6%, като най-често пропуснатите тумори са локализирани в дясната половина на дебелото черво.
При симптоматични пациенти интервалните или постколоноскопските карциноми представляват приблизително 6–9% от всички случаи.
Когато злокачествена обструкция не позволява пълна предоперативна колоноскопия, остатъчното дебело черво трябва да бъде изследвано:
- чрез следоперативна допълваща колоноскопия;
- или чрез интраоперативна колоноскопия.
Виртуална колоноскопия (КТ колонография)
КТ колонографията предоставя компютърно реконструиран ендолуминален образ на предварително подготвено и раздуто с газ дебело черво.
Методът използва стандартни спирални КТ изображения и специализиран софтуер за реконструкция.
Подготовката на червата е сходна с тази при стандартната колоноскопия, тъй като остатъчни фекални материи могат да имитират полипи.
Непълна колоноскопия
При симптоматични пациенти честотата на непълна колоноскопия е около 10%, а в ежедневната клинична практика може да бъде и по-висока.
Основните причини са:
- частично или пълно обструктивен карцином;
- дълго и нагънато дебело черво;
- лоша подготовка;
- непоносимост към изследването.
В тези случаи КТ колонографията е полезна за откриване на тумори и за образна оценка на дебелото черво, но:
- не позволява биопсия;
- не позволява отстраняване на полипи;
- може погрешно да интерпретира фекални материи като туморни формации.
КТ колонографията е подходяща само при пациенти:
- без високостепенна чревна обструкция;
- които могат да понесат необходимата подготовка.
При симптоми на чревна непроходимост добра алтернатива е контрастно усилената КТ на корем по гастроинтестинален протокол.
КТ колонография като първоначален диагностичен метод
Систематични анализи показват, че при асимптомни пациенти КТ колонографията и колоноскопията имат сходна диагностична стойност за откриване на КРК и големи полипи.
При патологични находки от КТ колонография е необходима последваща колоноскопия за:
- потвърждаване на диагнозата;
- вземане на биопсия;
- терапевтична интервенция.
КТ колонографията може да открие и извънчревни находки, които:
- могат да обяснят симптомите;
- могат да подпомогнат стадирането;
- но могат да доведат и до ненужни допълнителни изследвания.
Сравнение между КТ колонография и колоноскопия
Наличните данни показват, че КТ колонографията е:
- по-малко инвазивна;
- с висока диагностична чувствителност.
Въпреки това колоноскопията остава „златен стандарт“, тъй като позволява:
- биопсия;
- премахване на полипи;
- едновременно лечение.
Лабораторни изследвания
Колоректалният карцином често е свързан с желязодефицитна анемия, но липсата ѝ не изключва заболяването.
Други рутинни лабораторни показатели, включително чернодробните функционални проби, нямат достатъчна диагностична стойност за откриване на първичен КРК или чернодробни метастази.
Туморни маркери
Карциноембрионалният антиген (CEA) и други маркери, като CA 19-9, не трябва да се използват за:
- скрининг;
- първична диагностика на КРК.
CEA има:
- ниска чувствителност;
- ограничена специфичност;
- ниска диагностична стойност при ранни стадии.
Повишени стойности могат да се наблюдават и при:
- гастрит;
- пептична язва;
- дивертикулит;
- чернодробни заболявания;
- ХОББ;
- диабет;
- възпалителни състояния;
- тютюнопушене.
Туморните маркери имат значение при вече доказан колоректален карцином, тъй като:
- отразяват туморния товар;
- подпомагат проследяването на лечението;
- съдействат за ранното откриване на рецидив.
Важно е да се подчертае, че не всички пациенти с доказан карцином имат повишени туморни маркери.
Диференциална диагноза
Симптомите на колоректалния карцином са неспецифични и изискват разграничаване от други заболявания.
Диференциалната диагноза включва:
- хемороиди;
- дивертикулит;
- инфекции;
- възпалителни чревни заболявания;
- доброкачествени тумори;
- други злокачествени заболявания.
Редки първични малигнени заболявания на дебелото черво
По-редки първични злокачествени тумори са:
- лимфоми;
- невроендокринни тумори;
- гастроинтестинални стромални тумори (GIST);
- саркоми;
- метастази от други първични тумори.
Лимфом
Диференциалната диагноза на лимфома е много важна, тъй като при неусложнени форми, водещото му лечение е НЕОПЕРАТИВНО, за разлика от аденокарцинома на дебелото черво!
Първичният неходжкинов лимфом на дебелото черво най-често засяга:
- цекума;
- дясното дебело черво;
- ректума.
Невроендокринни тумори
Най-честите локализации са:
- апендикс;
- ректум;
- цекум.
GIST
Гастроинтестиналните стромални тумори произхождат от интерстициалните клетки на Cajal в стената на гастроинтестиналния тракт.
Те представляват мезенхимни тумори с различна степен на злокачествен потенциал и рядко метастазират в лимфни възли.
Метастази
Метастази от други първични тумори, особено овариален карцином, могат да имитират първичен колоректален карцином.
Стадиране
След поставяне на диагнозата колоректален карцином е необходимо да се определи локалното и далечното разпространение на заболяването.
Стадирането има значение за:
- избора на лечение;
- определяне на прогнозата;
- планиране на последващото проследяване.
При малигнизирали полипи предварителният хистоло
гичен анализ е особено важен.
Полипи с инвазивен карцином, които:
- са напълно отстранени;
- нямат неблагоприятни хистологични характеристики;
- нямат лимфоваскуларна инвазия;
- имат свободни резекционни линии;
са с нисък риск от лимфни и далечни метастази и при някои пациенти само полипектомията може да бъде достатъчно лечение.
TNM система за стадиране
Предпочитаната система за стадиране на КРК е TNM класификацията, която оценява:
- T (Tumor) – дълбочина на туморната инвазия;
- N (Node) – ангажиране на регионалните лимфни възли;
- M (Metastasis) – наличие на далечни метастази.
Комбинацията между T, N и M определя клиничния стадий преди започване на лечението.
След хирургична интервенция и хистологично изследване на резецирания препарат се определя патологичният стадий, който:
- е по-точен;
- определя прогнозата;
- служи за избор на следоперативна терапия.
Трябва да се има предвид, че патологичният стадий може да бъде повлиян от проведено предоперативно лечение.
Клинично стадиране
Клиничният стадий се определя чрез:
- физикален преглед;
- колоноскопия с биопсия;
- образни изследвания.
Целите на стадирането са:
- доказване на тумора и неговия хистологичен тип;
- определяне на локалното разпространение;
- оценка на лимфните възли;
- установяване на далечни метастази;
- откриване на усложнения като:
- чревна обструкция;
- перфорация;
- фистулизация.
Основни образни изследвания
- ехография на коремни органи, в някои случаи усилена с контрст;
- контрастно усилена КТ на гръден кош, корем и малък таз;
- MRI на малък таз при ректален карцином;
- MRI на корем в специфични случаи;
- PET-CT – рядко за начално стадиране; главно при проследяване на лечението.
Лабораторни изследвания
- пълна кръвна картина;
- биохимични показатели;
- CEA;
- CA 19-9.
Локорегионално стадиране при ректален карцином
При ректален карцином е необходимо прецизно определяне на:
- локализацията на тумора;
- локалното разпространение;
- отношението към околните структури.
Използваните методи включват:
- дигитално ректално изследване;
- ригидна сигмоидоскопия;
- ендоректален ултразвук;
- MRI на малък таз.
Тези методи подпомагат определянето на:
- необходимостта от радикална операция;
- възможността за локална ексцизия;
- нуждата от предоперативна терапия;
- избора на оперативен подход.
Прогностични фактори
Предоперативни нива на CEA
CEA има значение за:
- прогнозата;
- следоперативното проследяване;
- ранното откриване на рецидив.
Персистиращо повишени следоперативни стойности могат да насочат към:
- остатъчно заболяване;
- локален рецидив;
- метастатично заболяване.
Степен на туморна регресия
Отразява патологичния отговор след:
- лъчетерапия;
- химиолъчетерапия;
- системна терапия.
Особено важно при ректален карцином е състоянието на циркумферентната резекционна линия.
Лимфоваскуларна и периневрална инвазия
Наличието им е свързано с по-неблагоприятна прогноза.
Микросателитна нестабилност (MSI)
Наличието на MSI отразява дефицит на mismatch repair гени
То:
- е благоприятен прогностичен фактор;
- предсказва слаб отговор към определени химиотерапевтични режими;
- идентифицира пациенти, подходящи за лечение с checkpoint inhibitors.
Усложнения на колоректалния карцином
Първата проява на КРК може да бъде направо с усложнение като:
- чревна непроходимост;
- перфорация;
- масивно кървене.
Тези усложнения често налагат спешна хирургична интервенция и са свързани с по-неблагоприятна прогноза на онкологичното заболяване!